ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
___________ № ___
ДЕКЛАРАЦІЯ №____
ПРО ВИБІР ЛІКАРЯ З НАДАННЯ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
1 поля, що позначені «*», обов’язкові для заповнення
II. Дані лікаря
ПІБ* …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Адреса місця надання послуг* .…………………………………………………………………………………………………………………....ис на прийом: Телефон*…………………………………….Адреса електронної пти*………………………………
IIІ. Дані виконавця
Назва*………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Адреса місця реєстрації*…………………………………………………………………………………………………………………………..
Код ЄДР або Реєстраційний номер облікової картки платника податків*……………………………………………………………………….
Серія, номер та дата видачі ліцензії*…………..…………………………………………………………………………………………………..
Номер телефону адміністратора*……………………………………Адреса електронної пошти*………………………………………….
Своїм підписом я, ___________________________________________________________________ (ПІБ), підтверджую достовірність наданих мною даних, надаю згоду на обробку та використання моїх персональних даних, у тому числі даних, що стосуються здоров’я, а саме: на вчинення будь-яких дій, пов’язаних зі збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптуванням, зміною, поновленням, використанням і поширенням (розповсюдженням, реалізацією, передачею), знеособленням, знищенням будь-яких відомостей про мене для цілей охорони здоров’я, у тому числі надання первинної медичної допомоги.