Українській системі охорони здоров’я підклали міну давно. Просто зараз вона починає вибухати вже не точково, а по всій мережі. Назва цієї міни — розрив між законом і тарифом.
Є один дуже впертий міф, на якому досі тримається публічна розповідь про медичну реформу. Мовляв, держава нарешті почала “платити за пацієнта”, а лікарні просто мають навчитися жити ефективно, не красти і не плакати. Ця казка красиво звучить на форумах, у звітах і в промовах чиновників. Але вона закінчується в той момент, коли відкриваєш реальну економіку лікування. Бо тоді раптом виявляється, що пацієнт у державній системі давно вже не “гроші, які йдуть за людиною”. Пацієнт часто стає фінансовим тягарем для закладу, особливо якщо він складний, довгий, дорогий і не вкладається в чиновницьку арифметику пакета.
В Україні у владних кабінетах не люблять вимовляти вголос: мережу закладів охорони здоров’я сьогодні нищать не стільки окремі корупціонери чи місцеві бариги типу Кузьміних чи Говсеєвих, скільки системно занижені тарифи, хронічне недофінансування і лицемірство держави, яка на папері обіцяє повну оплату, а в житті змушує лікарні латати діри як можуть. Закон про державні фінансові гарантії прямо визначає Програму медичних гарантій як механізм, у межах якого держава гарантує повну оплату медичних послуг згідно з тарифом, а обсяг коштів на цю програму має бути не менше 5% ВВП. На папері це виглядає як відповідальна держава. У реальності — як красиво упакована недоплата.
Проблема в тому, що сама конструкція оплати давно розійшлася з реальною клінічною собівартістю. І це вже визнають не лише лікарі. У дописі Дмитра Лубінця сказано простими словами те, що медична спільнота повторює роками: на КТ із контрастом контрактом виділяється 1200 гривень, тоді як фактична вартість приблизно в 2,5 раза вища; при тривалому лікуванні важких поранених НСЗУ платить за “один випадок” з мізерною доплатою за пролонговану госпіталізацію. В такій моделі чим важчий пацієнт, тим більше заклад фінансово програє на тому, що його лікує.
Виявляється, що НСЗУ купує не лікування людини, а обліковий випадок. А лікарня має справу не з “випадком”, а з реальною людиною, яка може потребувати місяців лікування, складної діагностики, дорогих ліків, інтенсивної терапії, реабілітації, цілого ланцюга рішень і великої команди. І якщо реальна вартість цього маршруту не покривається, то заклад або проїдає себе зсередини, або живе на місцевих дотаціях, або лізе в борги, або відтягує ремонти, або економить на людях. Інших варіантів не існує.
Сам закон це непрямо визнає. Він прямо дозволяє місцевому самоврядуванню фінансувати програми підтримки комунальних ЗОЗ, матеріальну базу, ремонти та навіть місцеві стимули до зарплат. Тобто сама архітектура моделі від початку будується так, ніби ПМГ сама по собі не витягує життя закладу.
А бюджетний закон на 2025 рік фактично закріпив цю подвійність ще глибше: уряд окремо змушений був закладати додаткові інструменти контролю, окремі підходи до фінансування і фактично визнати, що одна “страхова” логіка НСЗУ не закриває всі потреби системи.
Нарешті ми приходимо до ключового висновку: те, що нам роками продавали як “страхову медицину”, насправді дедалі більше виглядає як система перекладання дефіциту на лікарню, лікаря і пацієнта. Для лікарні це означає одне: кожен складний випадок починає бути не тільки клінічним викликом, а й фінансовим покаранням. Для міста — що без місцевих програм утримати мережу неможливо. Для країни — що заклади, які тягнуть найважчих, найбільш дорогих і найбільш тривалих пацієнтів, опиняються в найбільш уразливому становищі. Для пацієнта — що за красивими гаслами про “гарантії” ховається банальна правда: гарантія є, а грошей під неї немає.
І це ще не вся історія. Бо тарифна модель уже працює проти закладу, держава додає зверху ще один шар тиску — цифрову дисципліну без компенсації її вартості. Те, про що ми вже говорили в іншому матеріалі: під виглядом кібербезпеки й правильної цифрової архітектури первинка отримує нові технічні обмеження, нові процедури входу, нові вимоги до МІС і новий режим персоналізованої відповідальності. Сам по собі цей крок логічний. Але в реальному житті це означає, що лікар ще більше часу витрачає не на людину, а на систему: лікар дедалі більше стає оператором АРМ, а не лікарем, який має час оглянути, пояснити, поговорити, заспокоїти й супроводити пацієнта. Якщо заклад не має достатньо техніки, окремих робочих місць, нормально організованих слотів і персоналу, то цифрова “модернізація” перетворюється на ще одну форму бюрократичного тиску — спочатку на медиків, а потім на пацієнтів.
Саме тому сьогодні проблема НСЗУ в тому, що закладена тарифна помилка стала моделлю. Модель виглядає так: закон обіцяє повну оплату, політика дає неповну, місцева влада латає дірки, лікарня перекроює себе зсередини, лікар вигоряє, пацієнт чекає довше, а НСЗУ в цей час говорить про моніторинг, верифікацію, прозорість і контроль. Це дуже зручна позиція: недоплатити, а потім ще й перевірити, чи не виживає заклад “неправильно”. Це системно закладена міна під усю інфраструктуру державної медицини. Вона вибухає не одномоментно, а повільно:
у вигляді боргів;
у вигляді відкладених ремонтів;
у вигляді відтоку кадрів;
у вигляді скорочення живого часу лікаря на пацієнта;
у вигляді переходу людей у приватний сектор;
у вигляді місцевих програм, без яких “гарантована” медицина вже давно не витягує;
у вигляді ситуації, коли лікувати складного пацієнта стає фінансово невигідно.
І коли сьогодні омбудсман змушений пояснювати, що заклад не може жити на тарифі, який не покриває навіть базову вартість процедури, це вже не просто сигнал тривоги. Це публічне визнання, що держава дихає пафосом про гарантії, а ділиться з лікарнею дефіцитом.
Тихе, адміністративно акуратне, юридично розмазане, але дуже реальне залушення лікарень. Закладам кажуть: ви автономні, ви самі розпоряджаєтесь, ви ефективні менеджери. А потім дають такі тарифи, при яких автономія перетворюється на право самостійно вмерти красиво. Поки це не буде сказано вголос, нічого не зміниться. Бо проблема не в одному пакеті, не в одній лікарні і навіть не в одному керівникові НСЗУ. Проблема в тому, що сама логіка нинішньої моделі давно вже не про здоров’я. Вона про фінансове адміністрування дефіциту, яке прикривають мовою реформ. І якщо цю модель не розвернути — хоча б у частині тарифів на складні, тривалі, критичні випадки — мережа ЗОЗ і далі повільно задихатиметься під пресом недоплати, цифри та чиновницької самозаспокоєності.
А пацієнт, як завжди, дізнається про це останнім. У той момент, коли виявиться, що формально йому все гарантували, але фактично його лікарня вже давно живе в режимі виживання.
Калуський міський центр первинної
